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深挖医疗领域PPP项目为何落地羁绊
发布者:来自网络 发布时间:17-01-17次

2009年,国务院发布《有关深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号),激励引导社会资本发展医疗卫生事业。从2018年5月开始,国务院办公厅相继发文激励各地政府在医疗等公共办事领域广泛采用政府和社会资本协作(PPP)模式,并对社会办医提议具体的激励办法。在现实需要与政策支撑的双重利好之下,医疗领域PPP项目纷纷提上各地政府议程。但一段时间以来,各地医疗领域PPP项目落地较少。

公共医疗项目,从项目性质来看,属于带有公益性质较强的准经营性项目,理论上比较适合采用PPP方式协作运营。但从各地的实践情况来看,政府和社会资本方往往难以达成协作意愿。究其原因,首要是由于现行医疗办理机制与社会资本方投资运营意愿差距较大,如要达成被协作双方都能接受的较为抱负的PPP模式,须在体制机制方面有较大突破。具体表现为 :

第一,经营办理体制与投资意愿相左。

按照《有关城镇医疗机构分类办理的实施意见》(卫医发〔2000〕233号)文件的要求限定,我国医疗机构可分为营利性医疗机构与非营利性医疗机构。其中营利性医疗机构自主经营,自负盈亏 ;而非营利性医疗机构以提供基础医疗办事为主,实行政府限定的医疗办事引导价格,其收入支出纳入财政预算办理。同时,该文件明确限定政府不得举办营利性医疗机构。据此剖析 :以 PPP 模式成立的医疗机构若定位为公立医疗机构,则必须定位为非营利性机构 ;若定位为民办医疗机构,因各地政府要求其必须承担当地社会公共办事职能,也更倾向于设立非营利性医疗机构。因此,若从政府方的角度来选择医疗领域 PPP 项目的经营性质,非营利性医疗机构更容易被有关部门承担人与社会民众所认可。但是,非营利性医疗机构的设立初衷与社会资本的逐利本性存在一定偏差,特别在现行办理体制下,非营利性医疗机构的收益不能用于股东分红,在办理体制上对社会资本方投资医疗领域获取收益带来较大障碍,难以对社会资本形成较强的投资吸引力。这是医疗领域 PPP 项目难以落地的重要原因之一。

第二,财税扶持政策与运营要求尚有距离

医疗领域 PPP 项目若定位为非营利性医疗机构,在现行办理准则下,除医药价格受到控制外,在上下游产业链条上也受到政府方的价格办理和管束。一般情况下,为支撑非营利性医疗机构发展,弥补其运营成本支出,政府会采纳几乎零税负的税收政策,或提供一定的财政补助。但在此刻地方政府负债率较高、人口加速老龄化等背景下,除财力雄厚的一、二线城市,社会资本对地方政府是否能在未来较长的协作期内,严刻实行相符合扶持政策、提供足额补助心存疑虑。此外,财政补助资金一般会有指定用途,难以按照医疗机构的现金流自由调配,若缺乏内生的盈利动力,容易导致医药研究、绩效激励、购买先进设备等投入难以持续,不利于项目的长期协作经营。因此,在现行价格管制体系下,依靠履约风险较大的财税扶持政策维持运营,将影响社会资本的参与积极性。而社会资本方更倾向于政府放开价格管制,或能提供履约风险较低的、稳定可靠的政策支撑。医疗领域PPP 项目的履约风险与收益不太匹配,也是社会资本方协作意愿较低的原因之一。

第三,交易架构设计与资本回报要求存在差距。

按照《有关城镇医疗机构分类办理的实施意见》(卫医发(2000)233 号)文件要求,非营利性医疗机构实际运营中的收支结余只能用于自身的发展,不可用于投资者经济回报。即社会资本方作为项目的投资者,即使按要求设立非营利性医疗机构,其经营利润也无法经过分红的形式返还给投资者。这一限定导致社会资本投资回报渠道大幅收窄。按照医疗行业的特殊性,在经营利润难以费用化时,可经过医疗机构上下游链条的利润或其他方式弥补投资成本。但此举对社会资本整合上下游资源能力的要求较高,使得社会资本参与 PPP 项目的门槛也相符合提高,一些运营能力优良但缺乏上下游链条整合能力的社会资本将难以参与医疗领域 PPP 协作,无疑也提高了医疗领域PPP项目的落地难度。

第四,医护人员办理准则与项目运营需求不太匹配。

当前我国优秀的医护人员大多集中在公立医疗机构。按照《事业单位登记办理暂行条例实施细则》,公立医疗机构属事业单位,其员工拥有事业单位编制并享受相对稳定的工资福利与社会保险政策。在医疗领域 PPP 项目中,医疗机构定位为公立性质或是民办性质,是项目设计中不可回避的问题。若定位为公立医疗机构,有利于优秀医护人员流动,但不符合“控制公立医疗机构规模数量、增进社会办医”的医改导向,且设立程序复杂,审批流程烦琐 ;若定位为民办医疗机构,由于医护人员缺乏事业编制,对吸引优秀医护人员带来一定障碍。

此外,由于多年来社会公众的惯性思维,患者对民办医院的信任感远低于公立医院,在就医群体数量上也受较大影响,进而影响 PPP 项目的运营效益。现行医护人员办理体制的短板,也在一定程度上影响了社会资本方参与非公立医疗机构协作项目的意愿。

当前医疗领域 PPP 项目难以实施的首要原因在于现有医疗办理体系存在诸多限制因素,如何吸引社会资本投身医疗领域,尽快为社会公众提供满足需要的医疗办事,应当作为政府方的关注重点,政府方应正视 PPP 项目“风险共担、利益共享、长期协作”的运作特点,把关注重点转移到让社会资本经过合法合规渠道获得合理投资回报,同时控制其过高的投资收益率。在实际操纵中,可按照“简政放权、放管结合、优化办事”的总体要求,在体制机制方面尝试一定程度的突破,放开机构属性、经营属性等方面制约,加快引入社会资本方增加医疗供给,强化行业监管与项目运营监督,力争使更多的 PPP 项目在医疗领域落地实施,协同构筑“社会资本获利、政府减少支出、社会公众受益”三方共赢局面。

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